“醫(yī)?；鸾^不能騙，政策紅線絕不能踩”。醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“看病錢”“救命錢”，為了維護(hù)參保人的合法權(quán)利，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，深圳市醫(yī)療保障局將“我為群眾辦實(shí)事”的工作要求貫穿于黨史學(xué)習(xí)教育中，始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，重拳打擊欺詐騙保違法行為，多措并舉筑牢醫(yī)保基金“防護(hù)網(wǎng)”，不斷擰緊醫(yī)保基金“安全閥”。

零容忍出重拳，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法行為

“短短一個(gè)月時(shí)間里，刷了42次，購(gòu)買的都是一些治療高血壓、高血脂的處方藥。什么病需要這么瘋狂地買藥?”在一次日常巡查中，市醫(yī)保局工作人員發(fā)現(xiàn)，參保人彭某的社?？ù嬖诋惓Ｋ⒖ㄇ闆r。察覺(jué)到不對(duì)勁，市醫(yī)保局馬上聯(lián)系公安部門，進(jìn)行聯(lián)合調(diào)查。

“經(jīng)過(guò)調(diào)查，我們掌握到刷卡人是一名叫何某的男子，與持卡人并非同一人。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，隨著調(diào)查的逐步深入，一個(gè)以犯罪嫌疑人熊某為首，圍繞著“社?？ㄌ赚F(xiàn)”作案的犯罪團(tuán)伙漸漸浮出了水面!

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)熊某是該團(tuán)伙的主犯之一，無(wú)固定職業(yè)。2019年4月，熊某在變賣自己多余藥品時(shí)，偶然間了解到社?？ㄙI藥“套現(xiàn)”的渠道，認(rèn)為可以從中“牟利”，便開(kāi)始“拉攏”身邊的人，團(tuán)伙作案。有的負(fù)責(zé)派發(fā)小卡片，尋找可能提供社?？ㄌ赚F(xiàn)的對(duì)象;有的負(fù)責(zé)登記、記賬;熊某還找了幾名在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作的員工，給予其“好處費(fèi)”，讓他們負(fù)責(zé)銷售處理藥品。于是，他們利用從定點(diǎn)藥店刷醫(yī)?？ㄙI處方藥、轉(zhuǎn)手變賣的“套路”，自2019年4月至2020年6月10日，共套現(xiàn)社?？?84張，涉案金額高達(dá)230余萬(wàn)元。目前，該案件犯罪嫌疑人均已涉嫌詐騙罪被福田警方依法刑事拘留，經(jīng)檢方批準(zhǔn)后有11人被提起公訴。

“為什么一家企業(yè)參保員工基本都是孕期女性，參保繳費(fèi)基數(shù)基本都是最高額度，沒(méi)有參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，而且大多生完小孩一兩個(gè)月后就離職?”在一次審計(jì)機(jī)關(guān)的專項(xiàng)審計(jì)中，發(fā)現(xiàn)多家企業(yè)的參保數(shù)據(jù)異常。經(jīng)過(guò)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，張某霞等人專門成立了多家空殼公司，涉嫌通過(guò)虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系，專門招攬?jiān)袐D來(lái)掛靠社保，高額度領(lǐng)取生育津貼，非法騙取醫(yī)?；稹?jù)調(diào)查，張某霞等人于2017年6月至2021年5月期間，涉嫌累計(jì)騙取生育津貼近700萬(wàn)元。經(jīng)龍崗警方偵查，檢方批捕4人，取保候?qū)?人。

“醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕娍床≈委煹?lsquo;救命錢’，醫(yī)療保障部門對(duì)欺詐騙保行為實(shí)行零容忍!”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩窃摼殖闪⒁詠?lái)的首要任務(wù)，我市醫(yī)保部門始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，今年特地將“嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，守好群眾‘看病錢’‘救命錢’”列入“我為群眾辦實(shí)事”事項(xiàng)清單，重拳出擊，嚴(yán)查欺詐騙保及違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，組織開(kāi)展“清零行動(dòng)”、打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，以及醫(yī)院專項(xiàng)、藥店總部專項(xiàng)、門診產(chǎn)檢專項(xiàng)等檢查行動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2019年1月市醫(yī)保局成立以來(lái)，共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5573家次，參保人55名，追回醫(yī)?；鸺s1.55億元，其中包含定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾主動(dòng)退回6200萬(wàn)元，向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌欺詐騙保案件12宗，切實(shí)維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?。

信息化智慧化，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管裝上“電子眼”

深圳醫(yī)保服務(wù)體量和基金收支規(guī)模均居全國(guó)城市前列，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7000余家、醫(yī)保醫(yī)師7萬(wàn)多名、醫(yī)保藥師1萬(wàn)多名、用人單位94萬(wàn)家、參保人超1600萬(wàn)名以及千億規(guī)模的醫(yī)?；?，為基金監(jiān)管帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。如何實(shí)現(xiàn)“多跑網(wǎng)路、少跑馬路”，市醫(yī)保局為此創(chuàng)新醫(yī)保智能監(jiān)控手段，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽單審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，真正給醫(yī)?；鸨O(jiān)管裝上“電子眼”。

“這張醫(yī)保卡的所有者明明是女性，為什么會(huì)開(kāi)具治療男性疾病方面的藥物?”“為什么這張醫(yī)?？ㄟB續(xù)半個(gè)月天天都有看病購(gòu)藥記錄，有時(shí)候一天還去幾家不同的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?”……“全市范圍內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂脳l目都會(huì)被實(shí)時(shí)監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)可疑行為，將會(huì)被進(jìn)一步審核，牢牢把住了醫(yī)保基金使用的關(guān)口。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，市醫(yī)保局成立后，不斷優(yōu)化升級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，建成擁有6大類25萬(wàn)余條明細(xì)的智能審核規(guī)則庫(kù)，以及31類20萬(wàn)條明細(xì)、21個(gè)監(jiān)管模型的大數(shù)據(jù)分析本地化監(jiān)管規(guī)則庫(kù)，對(duì)我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保記賬費(fèi)用實(shí)現(xiàn)支付前“T+1”智能審核與支付后大數(shù)據(jù)分析，累計(jì)分析11億余條醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常明細(xì)數(shù)據(jù)400萬(wàn)余條，查實(shí)約200萬(wàn)條違規(guī)數(shù)據(jù)。

“今年智慧監(jiān)管再加碼，創(chuàng)新運(yùn)用生物特征識(shí)別技術(shù)，逐步推行遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管，參保人到大病藥店購(gòu)買大病藥品，如化療藥、抗排斥藥等，需要刷臉核驗(yàn)才能購(gòu)買。”該負(fù)責(zé)人介紹，人臉識(shí)別智能核卡監(jiān)管模式探索解決“冒卡購(gòu)藥”“冒卡住院”問(wèn)題，目前已經(jīng)在全市18家社區(qū)健康服務(wù)中心、49家血透門診、110家大病藥店推行，完成44萬(wàn)人次智能核卡，有效遏制冒卡就醫(yī)購(gòu)藥違法行為。

針對(duì)欺詐騙保案件普遍存在涉案環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，涉及多個(gè)行政部門職能等特點(diǎn)，醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管五部門聯(lián)合建立深圳市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議制度，健全醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金的聯(lián)合監(jiān)管，有效打擊欺詐騙保行為，涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，做到“查處一批、打擊一批、移送一批”，形成打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的合力，齊抓共管維護(hù)基金安全。

此外，市醫(yī)保局主動(dòng)將醫(yī)保信用評(píng)價(jià)融入全市信用體系建設(shè)，構(gòu)建守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制。出臺(tái)信用評(píng)價(jià)管理辦法，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人、用人單位，評(píng)價(jià)結(jié)果推送至深圳信用網(wǎng)，向社會(huì)公開(kāi)，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用。

多渠道廣宣傳，營(yíng)造維護(hù)基金安全濃厚氛圍

“您好!這是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的便民宣傳資料，可以看下”“醫(yī)?？ń杞o家人使用，是犯法的”“市民可通過(guò)實(shí)名舉報(bào)和匿名舉報(bào)方式檢舉、揭發(fā)欺詐騙保行為，經(jīng)查證屬實(shí)，舉報(bào)人最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)元。”……今年4月，深圳市區(qū)醫(yī)保部門各宣傳隊(duì)伍紛紛走進(jìn)街道社區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以“宣傳貫徹《條例》 加強(qiáng)基金監(jiān)管”為主題，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、公益廣告等各方力量，統(tǒng)籌開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。宣傳團(tuán)隊(duì)在地鐵口、居民小區(qū)、公園廣場(chǎng)、社康中心等公共場(chǎng)所派發(fā)宣傳資料手冊(cè)，向來(lái)往群眾宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)內(nèi)容，告知醫(yī)保違法違規(guī)行為可能產(chǎn)生的后果，并鼓勵(lì)群眾踴躍舉報(bào)違法違規(guī)線索。

“此次醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳進(jìn)社區(qū)活動(dòng)對(duì)市民而言非常有幫助，醫(yī)療保障基金是人民群眾的看病錢救命錢，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，參加此次社區(qū)宣傳活動(dòng)，讓我們對(duì)醫(yī)保政策有著更加透徹的理解，也學(xué)會(huì)了如何利用法律維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。”有社區(qū)居民如此反饋。

與此同時(shí)，市醫(yī)保局在全市各區(qū)設(shè)立投訴舉報(bào)電話，歡迎廣大市民參與醫(yī)保基金監(jiān)督管理。市民可通過(guò)實(shí)名舉報(bào)和匿名舉報(bào)方式檢舉、揭發(fā)欺詐騙保行為，經(jīng)查證屬實(shí)，對(duì)舉報(bào)人最高予以10萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)。工作日期間，安排專人值守，如有舉報(bào)投訴，即建立問(wèn)題臺(tái)賬。據(jù)統(tǒng)計(jì)，市醫(yī)保局已發(fā)出5筆舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金6.05萬(wàn)元。

“我們既是醫(yī)保政策的宣傳員，也當(dāng)群眾心聲的傾聽(tīng)者，活動(dòng)進(jìn)一步提升了廣大群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉度，也強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、基金監(jiān)管等相關(guān)醫(yī)保政策的宣傳力度，激發(fā)廣大群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的積極性和主人翁精神，營(yíng)造了人人關(guān)心醫(yī)保、人人參加醫(yī)保、人人維護(hù)醫(yī)保的良好社會(huì)氛圍。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年集中宣傳月累計(jì)召開(kāi)30場(chǎng)普法宣講會(huì)、29場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)宣傳活動(dòng)，多渠道派發(fā)宣傳資料20余萬(wàn)份，發(fā)動(dòng)全市6142家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)播放《條例》宣傳視頻，今年下半年，依托電臺(tái)頻率、電梯廣告展播宣傳音頻、視頻、海報(bào)，覆蓋聽(tīng)眾約577萬(wàn)人次、1243座居民寫字樓，著力形成全方位、多層次、多樣化的宣傳，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人的法制意識(shí)。